Każda czynność wykonywana przez człowieka obarczona jest ryzykiem błędu. Człowiek popełniał, popełnia i będzie popełniać błędy. Bezpieczeństwo w dużej mierze zależeć będzie od naszej świadomości tego faktu.
Warto zastanowić się jak my postrzegamy własne błędy. To jest trochę tak, jak ze szczerością. Większość z nas powie że woli ludzi szczerych. Osoba wypowiadająca się szczerze na nasz temat, może przestać być przez nas lubiana, a nawet zacznie być postrzegana jako wroga. Czy nie jest to niekonsekwencja w naszym rozumowaniu?
Jeżeli ktoś wytknie nam nasz błąd, możemy odebrać tą uwagę jako atak. Jak taka sytuacja wpływa na naszą samoocenę?
Jeżeli sami wykryjemy własny błąd, możemy starać się go ukryć lub na siłę naprawić. Jak taka sytuacja wpływa na nasz autorytet?
Usilne dążenie do bezbłędności doprowadzi nas efektu kuli śnieżnej, która często kończy się incydentem lub katastrofą. Początkowo błędy popełniane są świadomie. W pewnym momencie sytuacja zaczyna nas przerastać i zatracamy świadomość sytuacyjną. Od tej chwili kula zaczyna toczyć się coraz szybciej.
Szkolenie CRM otwiera lotnikom oczy na fakt, że są tylko ludźmi, którzy na pewno popełniać będą błędy. Wskazuje jak je wykrywać i pokazuje jak ogromne zyski można osiągnąć bezkompromisowo przyznając się do popełnionego błędu (w szczególności przed samym sobą). Szkolenie CRM otwiera oczy na potęgę nauki z popełnionych błędów. Nauka ta możliwa jest poprzez aktywne raportowanie popełnionych przez siebie błędów, tak by inni mogli się na nich uczyć. Raportowanie umożliwia wprowadzenie procedur zmniejszających popełnianie podobnych błędów w przyszłości.
Okazuje się, że popełnianych błędów jest wiele. Każdy z błędów tworzy własne ogniwo łańcucha błędów ciągnącego nas ku katastrofie. Jedyne wyjście to przerwanie łańcucha, co jak praktyka pokazuje jest niezmiernie trudne. Podczas badania zaistniałych katastrof okazuje się, że średnio można doliczyć się siedem z nich (z jedenastu).
Dążąc do prawdy, możemy wspólnie przeanalizować łańcuch błędów, jaki wystąpił w locie do Smoleńska. Każda osoba, która ma ochotę dodać zauważony przez siebie błąd, może napisać to w komentarzu, a ja z biegiem czasu będę uzupełniał tabelkę.
Przykład:
1) Widzialność była poniżej minimów, a koledzy mówili że można jak najbardziej podchodzić.
1. Dwuznaczność, rozbieżność informacji
- Widzialność była poniżej minimów, a koledzy mówili że można jak najbardziej podchodzić.
- Niespójne instrukcje
- „Na kursie i ścieżce” - podawane przez kontrolera
2. Pozostawienie niewyjaśnienie/nierozwiązanych rozbieżności /nieprawidłowości
- Brak wyznaczenia konkretnego zapasu
- Brak decyzji gdzie woli wylądować
- Brak komentarza pozostałych załogantów na planowane odejście w automacie
- Brak efektywnego omówienia podejścia i odejścia
- "brak wcielenia w zycie wnioskow z katastrofy Casy pod Miroslawcem"
- Zalecane korzystanie z RW w IUL
- Zalecanie przez komisję badającą katastrofę w Mirosławcu, korzystania z RW
- Pozostawiona bez reakcji nietypowej rozbieżności pomiędzy BW I RW
- Brak efektywnej reakcji Generała na ilość VIPów w jednym samolocie
- " Brak odpowiedniego przygotowania do awaryjnego przejścia na sterowanie ręczne"
3. Zamieszanie, zagubienie wcześniej wyznaczonego celu
- Brak zadziałania przycisku „uchod”
4. Zafiksowanie na jednej czynności
- Wykonanie bezsensownego podejścia.
- "Brak natychmiastowej reakcji na "Horyzont 101"
5. Nikt faktycznie nie pilotuje samolotu
- Zbyt późne zerwanie autopilota i rozpoczęcie odejścia. W tym czasie samolot leciał sam sobie.
- "Około wysokości 50m lekkie ściągnięcie wolantu i przytrzymanie - reakcja steru wysokości.
Przy następnym odczycie widać że ABSU skorygował położenie steru do zadanego wcześniej pokrętłem kąta pochylenia."
6. Brak aktywnego monitorowania
- Dwukrotnie większa prędkość opadania
- Silniki na ciągu jałowym
- "Bierność drugiego pilota podczas całego podejścia. A przecież tylko on mógł realnie korygować błedy PIC. Był ostatnim "bezpiecznikiem" który całkowicie zawiódł"
- "Brak asertywności oraz stanowczości sprzeciwu charakteryzującej mundur."
7. Korzystanie z własnych, nieudokumentowanych procedur
8. Odejście od standaryzacji/zatwierdzonych procedur.
- Brak przygotowania TAWS
- Brak reakcji na TAWS
- Brak informowania o niewłaściwych parametrach lotu
- Brak przestrzegania regulaminu dotyczącej komunikacji pomiędzy załogantami.
- Odczytywanie wysokości z RW zamiast BW
- Podejście na FMS
- Kontynuacja podejścia przy braku spełnionych kryteriów stabilizacji
- Ustalenie MDH mniejszego niż pilota
- Brak przejęcia sterów przez drugiego pilota
- Jeden pilot jest zarazem pilot lecącym i gadającym w newralgicznej fazie lotu
- "Brak sterylności kokpitu."
9. Łamanie ograniczeń i/lub przepisów
- Rozpoczęcie podejścia pomimo zbyt małej widzialności
- Brak odejścia na komendę TAWS
- Brak odejścia na pierwsze „100”
- "Brak aktualnych uprawnień pilota, II pilota i nawigatora"
- "Zgodnie z przepisami rosyjskimi rolę nawigatora powinien pełnić tzw. lider"
- "Korzystanie z automatyzacji poniżej dopuszczalnej wysokościi."
10. Ślepe dążenie do celu
- Rozpoczęcie podejścia, które nie miało szans powodzenia.
- Świadomość opóźnienia
- Załodze Jaka się udało
11. Nieefektywna komunikacja
- Podstawa „grubo” poniżej 50m
- Brak kwitowania wysokością
- Brak słowa decyzja, przez co nie doszło do natychmiastowego odejście lub przejęcia kontroli przez drugiego pilota.
- "niezrozumienie komend awaryjnych w j. ros. "
Zachęcam do współpracy
